Podle statistik je průměrný věk prvorodiček po asistované reprodukci o pět let vyšší než u žen, které otěhotněly spontánně. Postupně totiž roste úspěšnost využívaných metod. Odborníci proto vedou debaty, zda uvolnit některá z omezení v tomto druhu lékařské pomoci.
Jde například o počty hrazených cyklů mimotělního oplodnění (IVF) z veřejných rozpočtů. Cyklem se rozumí období, v němž jsou zralá vajíčka oplodněna spermiemi partnera v laboratoři a tam poté i kultivována a sledována. Nyní se proplácejí až čtyři cykly, pokud v prvních dvou bylo vyvíjeno jen jedno embryo (možné jsou i dvě). Platí tu však věková hranice: od roku 2022 se mírně zvedla z 39 na 40 let ženy.
Léčbu neplodnosti mohou ženy podstoupit i po čtyřicítce, avšak IVF jim zdravotní pojišťovny již neproplatí. Obecně lze nějaký typ asistované reprodukce provádět pouze do 49. narozenin budoucí matky.
Ředitelka kliniky Unica Brno Helena Nohelová upozorňuje, že státní příspěvek na IVF hraje pro mnoho párů klíčovou roli při rozhodování, zda léčbu vůbec podstoupit. "Přestože je míra podpory v porovnání s některými západoevropskými zeměmi, například Francií, Německem nebo i Polskem, u nás nižší, vnímáme ji jako důležitý nástroj pronatalitní politiky," říká.
Cena jednoho IVF cyklu se pohybuje mezi 60 a 80 tisíci korun podle rozsahu léčby. I při cyklech hrazených pojišťovnou je však často nutné počítat s doplatky, například za léky.
K dostupnějšímu umělému oplodnění
Zástupci některých klinik proto tvrdí, že platná omezení neodpovídají dnešní společnosti. Poukazují na demografické trendy, jako jsou nízká plodnost, stárnutí populace a "zpožďování" rodičovství. Pravidla považují za restrikce, které znemožňují přístup k účinné léčbě části žen, jež o rodičovství usilují ve vyšším věku.
Ne všichni se s takovým náhledem ztotožňují. Vedoucí lékařka Prague Fertility Centre Lucie Švabíková je přesvědčená, že věkový limit 40 let má své opodstatnění. Jeho zvýšení by podle ní mohlo veřejnosti mylně signalizovat, že plánování rodičovství na pozdější věk je bezproblémové.
Navzdory společenským změnám stále platí, že věk ženy je klíčový pro šanci na narození zdravého dítěte. "K úvaze se nabízí, zda by nemohla sama žena použít jeden z hrazených cyklů pro takzvaný social freezing, tedy preventivní zamražení vajíček v době, kdy je jejich kvalita, a tedy šance mít později zdravé dítě, významně lepší," říká Švabíková.
Použití kvalitních mladších vajíček může výrazně zvýšit šanci na úspěch už při prvním IVF cyklu, což snižuje nejen zdravotní, ale i ekonomickou zátěž. "Navíc tím lze předejít situacím, kdy je později nutné sáhnout po darovaných vajíčkách," říká Nohelová.
Jmenuje tam další typ asistované reprodukce. U toho vedoucí lékař kliniky Eurofertil Richard Lachčina míní, že by dávalo smysl posunout věkovou hranici pro úhradu z veřejného pojištění alespoň o dva roky. "Tyto metody bývají často jedinou reálnou možností pro ženy ve vyšším věku a jejich úspěšnost není tolik závislá na věku příjemkyně jako při použití vlastních vajíček," říká. Navíc pokud bude trend odkládání rodičovství pokračovat, může poptávka po dárkyních převýšit nabídku, což prodlouží čekací lhůty a sníží dostupnost léčby.
Vedoucí embryolog skupiny Pronatal Richard Honner připomíná, že většinu úkonů v embryologické laboratoři si pacienti hradí sami. Vyšší úhrady ze strany pojišťoven by podle něj měly smysl nejen medicínsky, ale i demograficky. "Zvýšila by se tím dostupnost léčby neplodnosti, což by mohlo alespoň částečně pomoci zvrátit pokles porodnosti," říká.
Zatímco v roce 2021 se narodilo téměř 112 tisíc dětí, loni to bylo jen 84 tisíc. Nejméně přinejmenším za posledních dvě stě let. Zároveň je tomu letos třiačtyřicet let, co se na území Česka narodilo první dítě z umělého oplodnění. Od té doby se počet dětí narozených díky asistované reprodukci takřka každoročně zvyšuje. Již jsou silnou skupinou, tvoří více než pět procent všech novorozenců, přičemž jejich podíl se za posledních patnáct let zdvojnásobil.
A to i při relativně silných omezeních. K nim patří také fakt, že k asistované reprodukci mají aktuálně přístup výhradně heterosexuální páry. Léčba není dostupná homosexuálním párům ani svobodným ženám. "Je to nejen diskriminační, ale prakticky i neudržitelné," upozorňuje Nohelová. V praxi často dochází k obcházení těchto pravidel, přičemž kliniky nemají nástroje, jak situaci žadatelky ověřovat.
Nejdřív zmrazit - a pak využít
Metody pro léčbu neplodnosti se rychle vyvíjejí. Podle údajů z Národního registru reprodukčního zdraví se například od roku 2012 podařilo snížit výskyt vícečetných těhotenství u IVF. Podíl narozených vícerčat klesl z 24 procent pod pět procent. U porodů bez asistované reprodukce se pohybují lehce nad jedním procentem.
Těhotenství po asistované reprodukci však stále častěji doprovází vyšší riziko předčasného porodu a s tím souvisejících komplikací. Podle Honnera to odráží skutečnost, že pacientky bývají starší a častěji trpí zdravotními problémy jako endometrióza či poruchy imunity a genetiky. "Klíčová je proto zodpovědná a pravidelná prenatální péče, která umožní včas zachytit případné komplikace," dodává.
Odborníci se shodují v tom, že prudce roste zájem o zachování plodnosti prostřednictvím zmíněného social freezingu. Ženy plánovaně graviditu odkládají nejen proto, že nemají partnera, ale například i kvůli kariérním ambicím. Páry se také mohou dohodnout, že mladší věk věnují něčemu jinému než rodině.
"Inspirace přichází zejména z USA, kde se social freezing stal běžnou součástí plánování života. Podobný vývoj sledujeme i v Evropě - například na naší španělské klinice tvoří social freezing už téměř třetinu všech léčebných cyklů," říká Nohelová. Některé firmy již přispívají na uchování plodnosti také v rámci firemních benefitů.
Ideální čas k zamražení reprodukčních buněk je podle odborníků mezi 25 a 35 lety věku budoucí matky. "Ženy přicházejí i v pozdějším věku, pak je ale nutné racionálně probrat reálné šance a rizika," říká Švabíková z Prague Fertility Centre.
Česká centra mají dobrou pověst
Stále častěji se při asistované reprodukci provádí genetické testování embryí před jejich zavedením do dělohy (preimplantační genetický test). "Umožňuje nám vybrat embryo s normálním počtem chromozomů, což výrazně zvyšuje šanci na úspěšné uhnízdění a těhotenství - úspěšnost transferu se pohybuje mezi 40 a 60 procenty," říká Lachčina. Toto testování také do značné míry snižuje negativní vliv vyššího věku ženy.
Embryolog Honner popisuje i technologická vylepšení. Používají se například inkubátory s kontinuálním záznamem vývoje embryí. "Nemusím embrya každý den z inkubátoru vyndávat a narušovat jejich kultivaci v prostředí, které se podobá prostředí ženského vejcovodu, jak tomu bylo ještě před zhruba deseti lety," říká Honner. Videozáznam navíc usnadňuje výběr nejvhodnějšího embrya k transferu do dělohy. Nově s tím pomáhá i umělá inteligence, a to na základě analýzy tisíců snímků. Konečné rozhodnutí však má stále embryolog.
Počet cyklů asistované reprodukce roste i díky zájmu zahraničních klientů, kteří na českých klinikách tvoří 30 až 60 procent pacientů. Navzdory omezením zmiňovaným výše je zdejší legislativa oproti jejich domovině liberální. Je tu také poměrně dlouhá tradice a reprodukční centra mají dobrou pověst, přičemž ve srovnání se západní Evropou nabízejí nižší ceny.
Největší podíl na trhu má holding FutureLife, který je součástí fondu Hartenberg Andreje Babiše. Působí i v řadě dalších zemí, v Česku zahrnuje kliniky jako Gennet, Reprofit, Sanus, Iscare Praha či IVF Clinic Olomouc. Velkým hráčem je i Pronatal ze skupiny Medicon. K nim se řadí řada menších klinik, celkem jde takřka o padesátku center. Trhu dominují soukromí hráči, veřejné instituce mají jen malé zastoupení, typicky v rámci fakultních nemocnic.
Hlavní metody asistované reprodukce
Metody asistované reprodukce, které se využívají v případě problémů s přirozeným početím, zahrnují několik technik. Lze mezi ně zařadit i dárcovské programy a náhradní mateřství.
Intrauterinní inseminace (IUI)
Živný roztok s očištěnými spermiemi se během ovulace pomocí tenkého katetru zavádí přímo do děložní dutiny. Jde o méně invazivní a levnější metodu, která se používá při mírné poruše plodnosti. Lze využít spermie partnera nebo anonymního dárce.
In vitro fertilizace (IVF)
Oocyty neboli vajíčka se odeberou z těla ženy, oplodní se mimotělně spermiemi v laboratorních podmínkách a vzniklé embryo se přenese zpět do dělohy. Před zákrokem je nezbytné hormonálně stimulovat vaječníky k tvorbě většího počtu zralých vajíček. Mimotělní oplodnění se využívá při těžší neplodnosti, při snížené plodnosti muže, po neúspěchu jiných metod či v pokročilejším věku ženy. Výhodou je relativně vysoká úspěšnost.
Intracytoplazmatická injekce spermie (ICSI)
Při této metodě asistovaného oplození je vybrána jedna spermie, která je pomocí ostré kapiláry vpravena přímo do vajíčka. Používá se při těžké mužské neplodnosti, kdy je počet nebo pohyblivost spermií nízká. Často se kombinuje s metodou IVF.
Kryokonzervace
Jde o zmrazení pohlavních buněk nebo embryí pro pozdější použití. Ne všechna embrya přežijí proces zmrazení a rozmrazení v dostatečně kvalitním stavu. Lze využít metodu pomalého mražení nebo vitrifikaci, která je nejčastější pro kryokonzervaci embryí nebo oocytů. Kryokonzervace se používá například při onkologické léčbě, odkládání rodičovství nebo v případě přebytku embryí po IVF.
Preimplantační genetické testování (PGT)
Chromozomy v buňkách odebraných z embrya se geneticky testují během kultivace in vitro, ještě před zavedením do dělohy. Odběr se provádí pátý či šestý den po oplodnění. Po dobu genetické analýzy jsou embrya zamražena. Používá se například při riziku genetických chorob, opakovaných potratech nebo ve vyšším věku.
