Koncem loňského roku jste v Motolské nemocnici poprvé provedli náhradu aortální chlopně roboticky. Jak velký je to průlom?
Operace nabízí pacientovi výhodu minimálního chirurgického řezu a zároveň s tím i dlouhodobou stabilitu chirurgicky implantované chlopně ověřenou a dlouhodobě vyzkoušenou technikou a s minimálním operačním rizikem. To je především pro mladší pacienty velmi důležité. Myslím tím pacienty ve věku do 65 až 70 let a bez dalších přidružených chorob.
První robotickou náhradu aortální chlopně v Česku provedlo pracoviště v Hradci Králové ve spolupráci s námi. Nám chvilku trvalo, než jsme si pro to vytvořili podmínky, ale nyní už jsme připraveni ji nabízet rutinně. První dva zákroky na aortální chlopni jsme provedli v prosinci. Jeden z nich byl mladší pacient, který na ní měl malý nádor a hrozilo, že se uvolní a odletí do těla. Druhý, asi 50letý pacient měl závažné postižení a těžké zúžení aortální chlopně, takže srdce pumpovalo krev proti odporu a musela se tam provést klasická výměna aortální chlopně. Navíc byl odkázaný na berle a vozík a potřeboval právě přístup, který se vyhne hrudní kosti.
Jak složité bylo zavést robotiku do operací srdce?
Název robotika může být zavádějící, protože systémy nejsou zcela autonomní. Jde spíše o telemanipulátory přenášející pohyby chirurga na konce nástrojů. Robotické systémy se začaly pro klinické použití konstruovat v 90. letech s představou, že budou používané pro kardiochirurgii. Ale jejich první generace byly nedokonalé, se špatným zobrazením a ne úplně dobrými pohyby. Ramena robota byla objemná a jejich umístění k pacientovi bylo obtížné. První kardiochirurgické operace se sice na konci 90. let provedly, ale zavedení robotických operací do rutinní kardiochirurgie nebylo příliš úspěšné.
Ukázalo se, že robotické systémy jsou paradoxně velmi vhodné pro operaci prostaty, ledvin, gynekologické operace či břišní operace. Ostatní obory se robotice tedy věnovaly, vypracovaly se techniky a paralelně s tím se vylepšovaly i robotické systémy. Dnes se v Evropě běžně používá čtvrtá generace systému a v Americe se zavádí generace pátá.
Současně s tím se ale v průběhu uplynulých 30 let zásadně vyvinula i kardiochirurgie, zlepšily se techniky mimotělního oběhu, techniky anestezie, postoupila miniinvazivní technika. Všechno se potkalo někdy v polovině minulého desetiletí, kdy se robotika do kardiochirurgie začala zavádět mnohem rychleji. Dnes se ukazuje, že na některé typy kardiochirurgických operací je robot nejlepší.
Jak dnes v praxi vypadá robotická operace srdce?
Lékař sedí u speciální operační konzole, dívá se na dva malé displeje, jako když používá například brýle PlayStation VR s 3D zobrazením a pomocí dvou joysticků ovládá konce nástrojů, které jsou zavedené do pacienta přes několik vpichů. 3D zobrazení mu umožňuje dokonale vidět konce nástrojů, tělní dutinu a v případě kardiochirurgie takto proniká i dovnitř srdce.
Lze operovat i zcela na dálku, aby lékař nemusel být u pacienta přítomný osobně?
V prvních letech zavádění robotické chirurgie se jako demonstrace možností technologie provedlo transatlantické odstranění žlučníku. Na jedné straně Atlantiku byl pacient, konzole a chirurg seděl na druhé straně a na dálku ovládal nástroje. Tato operace dostala označení jako Lindberghova operace podle pilota, který poprvé přeletěl Atlantik.
Lékařská robotika sama o sobě vznikla na základě projektu amerického ministerstva obrany s představou na dálku operovat zraněné námořníky či piloty na letadlových lodích nebo vojáky přímo na bitevním poli tak, aby chirurg nemusel být vůbec přítomen a vše ovládal na dálku. Armáda pak od tohoto projektu upustila, protože to nebylo úplně jednoduché, ale začalo se to uplatňovat v civilní medicíně.
Takže dnes se tak operace neprovádí?
Ne neprovádí, ale stále je to technicky možné. Nedávno byla takto na dálku v Indii provedena i první operace srdce. Spíše se v poslední době tato technologie využívá při výuce chirurgů, kdy expert je na sále přítomen virtuálně a sleduje doma na počítači, jak si začínající chirurg vede.
Jak složité je pro chirurga naučit se pracovat s robotem?
Vlastní ovládání robota zase až tak složité není, protože je to velmi podobné počítačové hře a to je pro dnešní mladou generaci něco úplně přirozeného. Kdybych například při operaci všechno připravil a mitrální chlopeň dostal do středu obrazovky, zavedl nástroje, mohl bych pak k úkonu posadit syna, který hraje na Playstationu, a říci mu: "Udělej tohle, tady střihni, tady nalož steh." Zvládl by to.
Ale celá operace má různé fáze. Musíte pacienta připravit, zavést nástroje, najít přesnou strukturu, dát pacienta na mimotělní oběh, zastavit a ochránit srdce, ochránit, otevřít srdeční dutinu… A teprve pak se dostanete k cílové struktuře, kde naplno využijete výhody robotického systému. Tam už je to intuitivní a reprodukovatelné.
Co je nejtěžší?
Myslím si, že pro chirurga je úplně nejtěžší zvyknout si na jiný styl práce na operačním sále, kdy sedí u konzole a operuje a u pacienta u nástrojů sedí jeho asistent. Oba musí spolupracovat a musí tam být dokonalá souhra a komunikace, chirurg se na tým u stolu musí stoprocentně spolehnout. A tohle my chirurgové někdy neseme těžce. Máme tendenci všechno dělat sami.
A druhá věc, která je pro některé chirurgy obtížná, je to, že robotika není příliš vhodná k tomu, abychom během operace dělali něco nestandardního či improvizovali. Někdy to přirovnávám k akrobatům na visuté hrazdě. Musíte být přesně na místě v momentě, kdy tam přiletí druhý akrobat, a chytit ho za ruce…
Bylo složité zvyknout si, že to nemáte plně ve své moci?
Učicí křivka je v robotice poměrně dlouhá. Pro robotiku je ještě specifická absence takzvané taktilní zpětné vazby. Když jsme s robotikou začínali, většině chirurgů chyběla. Nevnímáte tak, jak jsou tkáně měkké nebo tuhé, jaké je napětí stehů a tkání. Ale je to jako v životě, když ztratíte jeden ze smyslů, třeba sluch, jste schopni ho kompenzovat odezíráním. Když ztratíte zrak, učíte se fungovat jiným způsobem. Podobně je v robotice taktilní zpětná vazba nahrazena zrakem. Ve 3D obrazovce ve velkém rozlišení vidíte napětí tkání, vidíte, jestli je tah už příliš velký nebo není. Ale na druhou stranu technologie se vyvíjí extrémně rychle a v současné době je v USA uváděna na trh pátá generace robotického systému, která už má taktilní zpětnou vazbu. Chirurg v joysticích cítí, jaké je napětí tkáně, jaký je tam tah.
Jsou ještě případy operací srdce, kde nelze použít robotiku?
Hlavní nevýhoda robotických operací srdce v evropském prostoru je, že přístup k robotickým systémům není tak dobrý jako v Americe. A také že skutečně učicí křivka je dlouhá. A tím, že operace jsou poměrně nové, neexistuje moc standardizovaných učicích přístupů. Historicky totiž kardiochirurgické operace vznikaly jako izolované operace jednoho problému. Dnes už se kardiochirurgická robotika mění z přístupu k jedné patologii v univerzální platformu přístupu k celému srdci. Znamená to, že dnes jsme již schopni z jednoho univerzálního robotického přístupu v srdci operovat nejen chlopeň mitrální, ale i aortální, trikuspidální, dostat se k srdečním síním, mezisíňové i mezikomorové přepážce atd.
Ale především jde o změnu filozofie, která vyžaduje čas. Zatímco dříve se k srdci přistupovalo řezem přes střed hrudníku a přes hrudní kost, tak dnes hrudní kost robotikou obcházíme z boku a pracujeme za ní uvnitř hrudníku na jakékoliv struktuře srdce. Obrovský zlom ve vnímání robotické kardiochirurgie nastal na konci minulého roku, kdy lékaři v Saúdské Arábii provedli první robotickou transplantaci srdce. Na hrudníku udělali jenom malý řez, kterým se srdce dalo vyjmout a nové vložit. Ale veškeré "našívání" struktur nového srdce na příjemce bylo provedeno roboticky, což je úplně fascinující i pro člověka, který se robotickým operacím srdce věnuje téměř 20 let.
Kdy je vyžadováno, abyste při operaci srdce ještě udělali klasický velký řez ve středu hrudníku?
Medicína se dynamicky mění. To, co jsme před třiceti lety říkali, že není možné, je dnes standard. V současné době se na našem pracovišti provádí 15 procent všech operací srdce roboticky. Kdybychom měli větší přístup k systému, potenciál je dostat se na 30 procent, časem to bude i 50 procent. Ale jistě zůstanou operace, které bude možné provádět jen otevřeně, například veliké operace na aortě, to je nitrohrudní céva, která se často musí vyměnit ve velkém rozsahu. Potom určité typy kombinovaných operací, kde je věcí, které se na srdci provádějí, opravdu hodně. Dále složité reoperace, kdy se na srdci musí operovat podruhé či potřetí a operuje se na více strukturách, se do budoucna budou také muset dělat otevřeně. Ale pro robotiku v kardiochirurgii postupně vzniká větší a větší prostor.
Robotická kardiochirurgie v Česku funguje osmnáct let. Co hlavního přinesla pacientům?
Ano, v roce 2007 jsme Na Homolce provedli první robotickou operaci srdce v Česku a byli jsme tak jedni z prvních v Evropě, ale i ve světě. Za tu dobu se ukázalo, že operace jsou především méně invazivní. Otvor mezi žebry nemusí být příliš velký, žebra se nemusí vůbec roztahovat, a proto je bolestivost významně menší než u jiných i miniinvazivních kardiochirurgických přístupů. A to je to hlavní, co vidí a cítí pacient. My jako chirurgové vnímáme dvě věci, a to lepší přístup ke strukturám uvnitř srdce a lepší a detailnější přehlednost o chlopni. Z toho vyplývá i větší kvalita provedené operace.
Stává se vám, že se pacienti bojí toho, že by je měl operovat robot?
Je to zajímavé a paradoxní a mě samotného to překvapuje, ale je to úplně naopak. Pacienti se naopak ptají: "A nešlo by to udělat robotem?" Pro pacienty je to z nějakého důvodu velmi atraktivní. Mají povědomí o tom, že to je moderní technologie, že nabízí nejmenší řezy, nejmenší zátěž, a myslím si, že pomaličku tam proniká i povědomí, že kvalita výsledku je s robotickým přístupem lepší.
Jak vybíráte pacienty, které operovat roboticky?
Zase je to trochu dáno limitací přístupu k robotickému systému. My můžeme v současné době udělat maximálně asi 100 robotických operací srdce za rok. Vybíráme proto právě pacienty, kteří budou z operace nejvíc profitovat. Máme dva typy operací, revaskularizační bypassové operace, pro které vybíráme pacienty, kteří jsou ve vyšším operačním riziku. Druhá kategorie jsou záchovné operace mitrální chlopně a operace některých vrozených vad u mladých pacientů. Tam zase naopak vybíráme pacienty, kteří jsou v nejnižším riziku a budou profitovat z dokonalé rekonstrukce chlopně, protože je čeká dlouhý život a zároveň nechtějí na delší dobu vypadnout z práce či ze školy. Robotika dokáže, že se mohou po dvou týdnech od operace vrátit k běžným činnostem. Operoval jsem dokonce jednoho truhláře, který již po 14 dnech zapnul hoblovačku a vrátil se k práci.
Byl jste průkopníkem robotických operací srdce u nás. Jak složité bylo do Česka program dostat?
Bylo to relativně složité. V Česku robotika obecně začala v roce 2005, my jsme dělali první robotické kardiochirurgické operace v roce 2007. V té době bylo v Evropě pracovišť, která je prováděla, minimum. Museli jsme najít pracoviště, kam jsme se na to jezdili dívat. To bylo v Rakousku, kde jsme strávili poměrně hodně času. Potom jsme se dohodli s jejich lékaři, kteří k nám jezdili operace provádět. Zabralo to zhruba rok, po nějaké době jsme v nich pokračovali sami. Mezi lety 2011 a 2015 byla pak přestávka, což souviselo s poklesem zájmu o robotickou technologii. Ale od roku 2015 šla s novým robotickým systémem čísla kardiochirurgických operací dramaticky nahoru.
Když si vzpomenete na první robotickou operaci, co vám utkvělo v paměti?
Ta fascinace novou technologií, nadšení a zapálení celého chirurgického týmu a výsledný efekt operace. Když pacienti před 18 lety odcházeli po operaci domů pátý pooperační den a jenom s vpichy na hrudníku, bylo to něco neskutečného.
Když ji srovnáte s tím, jak operujete teď, posunulo se to znatelně?
Ano. Především v tom, že to je rutinní věc, nad kterou se již nikdo nepozastavuje. Je to rutinní operace s výbornými výsledky. Celý tým už ví přesně, co má dělat. Operace je de facto kratší než klasická operace, protože tam odpadají nutnosti operační ránu otevírat a zavírat. Jen zavedeme nástroje do hrudníku, spustíme mimotělní oběh, uděláme opravu chlopně a zase jen vyndáme nástroje a je hotovo. Většina robotických operací srdce na chlopni trvá zhruba tři hodiny. Při otevřené operaci je to asi čtyři hodiny. Když jsme začínali v roce 2007, trvalo to včetně přípravy až šest hodin.
